重塑語言教育在自閉癥干預中的作用

　　2018年6月18日，世界衛生組織發布了新的國際疾病分類（International Classification of Diseases）診斷手冊第11版（簡稱ICD-11）。其中，自閉癥譜系障礙的定義為社交障礙和狹隘刻板的行為，語言障礙未被歸入第三個核心障礙。無獨有偶，2013年5月，美國精神醫學學會推出了《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）第五版（簡稱DSM-V），也把原來的三大核心障礙合并為兩個，即社會交往障礙和重復刻板行為。中華醫學會《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預專家共識》也將自閉癥的定義修正為：一組以社交溝通障礙、狹隘興趣或活動，以及重復刻板行為為主要特征的神經發育性障礙?？梢?，無論從國際最常用的兩個醫學診斷標準，還是國內通用醫學共識中，語言障礙已被淡化。那么，語言障礙真的不再值得關注嗎？語言—言語訓練及語言障礙干預的地位是否一落千丈？

　　語言障礙被歸入

　　社交障礙領域

　　源于腦神經發育異常的廣泛性發育障礙，語言習得困難或退用往往作為自閉癥就診的首要線索。自閉癥最核心的問題乃是社交障礙，但由于世俗的習慣和診斷的高度專業性及一定的局限性，養護人往往對于除“不（少）語”之外的“不（少）看”“不（少）應”“不（少）看指”“不當”這四個早期篩查的線索缺乏識別和警惕，甚至一些缺乏經驗的醫生或保健人員也認識不到自閉癥譜系障礙兒童的核心問題。正是作為一種發育性障礙，加上兒童早期發育的多樣性，自閉癥才不易于在早期被覺察。只有當養護人覺察到孩子的語言技能落后于同齡典型發展兒童時，才去就診，從而發現問題。自閉癥的生物學基礎及機制未明，缺乏生物學標志物，是一組癥狀學標記的疾患。臨床上主要依賴行為觀察、描述及測評，存在一定的主觀性和難度，也存在一定的誤診率。由于早期干預的重要性，臨床醫生正逐漸提高確診或疑診的年齡，已將診斷年齡提到2歲或2歲以前。對于沒有醫學知識背景的家長而言，語言習得困難是第一個被覺察的障礙，也是占據家長較多注意力的問題。

　　實際上，我們通過解讀發現，在兩個診斷標準中，“語言障礙”被歸入“社交障礙”這一核心問題領域。這表明，語言的功用和社會功能應作為語言障礙研究及干預的方向和重點。語言障礙干預不能僅僅停留在語音、語形、語義等方面，更應該從社會性和溝通角度出發，著重于語用能力的培養。重塑語言干預的作用，確保語用干預的大方向，在理論及實踐上均具有重要意義。對自閉癥兒童的語用缺失進行干預，誘發他們主動溝通，直擊他們的社交核心短板，有利于改善他們的癥狀，提高他們在社會中的生存能力。

　　語用干預意義重大

　　使用語言是一種重要的社會行為，語用能力決定了自閉癥兒童康復的效果。發展語用提高了語言干預在行為干預中的地位，深化了應用行為分析（Applied Behavior Analysis，ABA）的理論內涵。應用行為分析建立在斯金納提出的操作條件化和應答條件化概念之上，將行為科學的原理運用于實踐，試圖促進人類某種行為的積極轉變，是具有充分詢證依據的干預理論和技術。它強調，一切行為都是在特定的環境背景（前提）（antecedent）下產生的行為（behavior），也都會反作用于發生該行為的內部或外部環境（結果）（consequences）。任何一個行為都延續“前提—行為—結果”這樣的聯系，行為是直接由前提刺激引發的情況，成為應答條件化；行為進一步影響的結果成為操作條件化。作為結果的刺激可強化行為，使之增多；也可不予刺激或忽略，從而產生行為消退的后果。語用干預的模式嚴格遵循應用行為分析理論，根據對干預對象事先搜集的語料，甄選語言使用的背景環境；通過對其監護人及教師的訪談，確定語用干預的背景環境前提。干預對象通過前提刺激產生正確的語用行為，實施語用干預操作的老師對該行為進行鼓勵即正向強化，讓正確的語用行為得以持續和發展。

　　自閉癥兒童由于表達受限，以及適應和掌控環境能力的缺失，多伴隨重復刻板行為、不恰當行為，甚至攻擊性行為，這些行為具有滋擾性，給自閉癥兒童與社會的融合之路造成巨大阻礙。語言干預有助于增強自閉癥兒童的語用意識，讓他們產生更多具有社會功能的話語，和外界產生更多有效的溝通。此外，語用能力的提升，有助于他們心智理論的發展，彌補社會性不足的先天缺陷。心智理論（Theory of Mind）指個體憑借一定的知識系統對自身或他人的心理狀態進行推測，并據此對行為做出因果性解釋與預測的能力。自閉癥兒童由于先天的腦神經發育缺陷，導致他們的因果性解釋和預測能力缺損。為此，在進行語用干預時，對自閉癥兒童進行社會情境、自我情緒以及理解他人想法等方面的訓練，可使他們掌握因果性解釋及預測等技能。

　　提升自閉癥兒童的語用能力

　　在國家開始重視自閉癥兒童康復干預的大背景下，國內的語言干預應當受到重視，而提高自閉癥兒童的語用能力是發展方向。目前，國內提升自閉癥兒童語用功能的干預方法主要有兩大特點：利用自閉癥兒童視覺學習優勢的特點；強調在自然情境中學習。例如，利用自閉癥兒童的視覺學習優勢，采用了“圖片輔助語言干預”及“視頻示范語言干預”兩種視覺支持干預策略，提升了患兒的言語交往功能?；虿捎檬痉?、提示、隨機教學等干預方法，注重激發自閉癥兒童的動機，強調功能性、社會化的學習內容，系統使用自然情景進行教學，提高患兒語言的社會功能。進行語用干預時，要充分利用自閉癥兒童的視覺學習優勢，大量使用圖片等材料，通過模擬真實的社交環境進行。教學內容的選擇要遵循以下原則：一是功能優先原則，即影響自閉癥兒童在團體中表現的能力要優先考慮。二是家長或監護人及教師優先原則。對自閉癥兒童的家長或監護人及教師進行詳細訪談，仔細詢問家長或監護人在與該兒童的日常交流中需要增強哪些方面的能力，如指令的理解和聽從，對交談內容的反應與管理等。仔細詢問教師在課堂教學中需要兒童掌握的相關能力，如對集體指令的理解與反應，對口頭與書寫作業的理解和獨立作業的能力，以及流暢表達自己想法的能力等。三是句子及句子層面以上的言語表達的教學優先原則。優先處理以句子或段落為單位的語言教學，逐步增加自閉癥兒童交流性語言表達的長度?？茖W的教學應該充分利用自閉癥兒童的視覺學習優勢，模擬真實的社交環境，從而提升自閉癥兒童的語用能力。

　　“語言障礙”的表面出局并不代表語言教育在自閉癥干預中的地位降低。恰恰相反，“語言障礙”被歸入“社交障礙”之下，顯示今后語言障礙的干預必須緊緊圍繞“社會交往”這一核心。提升自閉癥兒童的語用能力，是自閉癥兒童干預中的重要組成部分。語言教育在干預中的地位沒有改變，只是重塑了它的作用。今后對自閉癥兒童的語言教育不能僅局限于語音、語形及語義的教學，更重要的是提升自閉癥兒童的語用能力，讓自閉癥兒童能使用符合社交環境的語言進行交流，走出社會融合的第一步。

　?。ū疚南到逃咳宋纳鐣茖W研究青年基金項目“高功能自閉癥兒童語用干預的實證研究”（19YJCZH136）及廣州市哲學社會科學發展“十三五”規劃2019年年度共建項目“高功能自閉癥兒童語用缺失干預研究”（2019GZGJ61）階段性成果）

　?。ㄗ髡邌挝唬?a href="/Jigou/Jigou/guangdong/" target="_blank" class="innerlink">廣東外語外貿大學；廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒科）