淺談個別化家庭服務計劃I.F.S.P

近年來「早期療育」的觀念在國內身心障礙領域已漸漸普及，「早期發現，早期治療」的重要性也為多數人所了解并認同。為因應身心障礙族群的需要，許多醫療單位及療育機構，近來也陸續開辦相關療育訓練，以提供身心障礙者及及家庭最完善的服務。在計劃性服務中，除了為增進身心障礙者本身能力所設計，且目前在國內許多療育單位已廣泛運用多年的「個別化教育計劃」(IEP)外，為了「將療育融合在家庭中」，以協助家庭促進身心障礙幼兒能力，另有一整合家庭的服務計劃，即是「個別化家庭服務計劃」，簡稱IFSP(Individualized Family Service Plan）。

何謂個別化家庭服務計劃？
個別化家庭服務計劃（Individualized Family Service Plan）是為了配合個案的需求所設計的服務計劃，與個別化教育計劃(IEP)最大的不同，是IFSP乃專為以家庭為主要活動場所的幼童所擬定，而IEP則是針對幼童進入日托機構或學校就讀全日或半日托時，機構或學校藉課程活動來達成的學童能力的目標設計。

所以會有這樣的分別，主要是因為當孩子年齡較小，特別是在三歲之前，活動的主要場所是在家庭，此時如果已經發現寶寶有發展上的障礙或遲緩現象，那么最適合進行療育的場所也就非家庭莫屬了。而在家里執行療育，當然是由與寶寶相處時間最久的家人，或是主要照顧者為最適當的人選。
然而，寶寶的家人或主要照顧者畢竟不是專業人員，怎么去執行對寶寶的療育計劃呢？而這就是專業人員在IFSP里所扮演的重要角色了。在IFSP里，專業人員不但要協助家庭設計一份適合家庭達成的計劃，同時在過程中也必需協助家庭執行所擬定的計劃，以逐步減輕孩子的障礙，提升孩子的能力，使身心障礙者及其家庭能夠得到最適合的療育服務，而這，就是IFSP的意義。

IFSP的特性及內容擬定
IFSP的特性
包括下列六點──
1、服務的單位是整個家庭
2、家庭成員和專業人員間的合作與互信。
3、家庭的選擇而非專業人員的選擇。
4、家庭的長處而非家庭的缺點。
5、個別化的服務而非統一性的服務。
6、專業人員的角色是敏感性的訊息分享而非權威的指導教育。

從這六個特性來看，可以很明顯地發現，在IFSP的基本精神里，是把家庭視為自己問題的專家，因此從問題的界定、計劃的擬定、執行方式的選擇，都是依據每一個家庭的不同特性，及家庭本身的意愿為計劃考慮的重點；而專業人員的角色則是退居幕后，以提供專業意見為主，并在尊重案家決定的前題下提供案家所需要的協助。

擬定IFSP
IFSP的內容：
主要可以區分以下要項──
1.基本數據：包括孩子的姓名、出生年月日、家庭成員、家庭狀況……等。

2.參與人員：會議是由多重領域的專業人員所參與的，而參與的專業領域則是依孩子的需要與問題所決定，因此可能會包括物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、特教老師、社工師……等等。

3.現況分析：A.幼兒部份──包括幼童的長處、興趣(喜歡的活動)、需求……。

家庭部份──包括家庭的長處、興趣及家庭對孩童的期待……。
4.長短期目標：可依照孩子發展分為六～七個領域，包括感官知覺、精細動作、粗大動作、生活自理、認知能力、語言溝通、人際社會等等。

IFSP的擬訂訂定一個適合、可行的IFSP，是整個服務中最重要的課題。IFSP并不偏好特別的訓練時間，但是強調在日常生活里，在孩子清醒的狀態下，在孩子感興趣的例行活動中進行訓練。
以下即以小明為例，介紹其IFSP，以幫助讀者更了解擬定之實務操作。

【案例】小明是一名2歲的唐氏癥小男孩，目前除了周一至周三上午于機構排有療育課程外，小明的活動場所仍以家庭為重心。為使家長在家中可持續小明的療育計劃，專業人員及家庭成員為小明所擬定之IFSP過程如下：

1、討論家庭日常生活的行程
為了訂出一個最適合幼童的計劃，專業人員必須進入家庭中與家長討論家庭的生活作息，并從中了解父母對孩子的優先期待及興趣。從表一中可以了解小明一天的作息，及作息活動中的表現。依據這些資料，專業人員與家庭成員才得以討論出家人對孩子期待的優先級(如表一，即是以生活自理的訓練為優先)及訓練重點。

2、找出最適合的活動
了解小明的一天作息之后，專業人員開始與家長討論如何能在一天的例行活動中，找出小明有興趣且有意義、而家長執行起來也會是舒服的活動。選擇例行性活動作為訓練的目的，除了可以幫助家長更容易執行，不易遺忘外，更重要的是可以讓小明有經常練習的機會。特別值得一提的，是很多人都認為吃飯時間相當例行，會是很好的訓練時間；卻忘了一般家庭吃飯時間通常是混亂且匆忙的，因此我們并不特別建議在吃飯時間作訓練。

3、告訴家長如何將活動融入日常生活中
專業人員在這個階段中的工作重點，是告訴家庭成員如何變化執行IFSP的技巧，讓家庭成員在訓練一個目標時可從不同的活動中進行。在表二中可看到小明在"精細動作領域"里，其中的一個長期目標為"當拿取手掌大小的物品或玩具時，能用任一手之前三指的末端握住"，而在訓練的技巧里，則可以發現專業人員協助家長設計了五種不同情境中可進行的方式，來促進這項目標的達成。

4、召開療育會議，訂定IFSP
會議是由各專業人員與家長所一起參與的。與IEP不同的，是IEP主要系由專業人員根據孩子的狀況及家長的期待訂定計劃后，再與家長討論是否接受此份計劃；而IFSP卻是以家長的考慮為優先，由家長提出對孩子及家庭的需求后，再與專業人員討論而訂定。也就是說，IFSP是以「家庭為中心」的模式，而IEP則是以「個案為中心」的模式。因此，在設計IFSP時，必須特別注重整個計劃的擬定是否能夠符合家庭成員的需求；是否多元化地囊括孩子各方面的能力需要；是否具備彈性，可以依據孩子或家庭需要的變化作適時的調整；而更重要的，是家庭成員必須真的了解并認同這項計劃，方能真正落實IFSP的內容。

5、開始實行IFSP
計劃訂定之后，就要開始實行了。這個時候專業人員所要做的是與家長共同設計適合孩子學習的環境，并鼓勵孩子做主動探索；專業人員也要為家長示范技巧，并且經由討論與引導，培養家長舉一反三的能力。在這個階段中，專業人員必須做定期的追蹤及訪視，以了解家長對此計劃的實行是否有困難，同時觀察孩子與家長間的互動情況，并將觀察后的意見回饋給家長參考。值得注意的，是計劃的執行應由孩子主動，大人以指引方式來提供孩子探索的機會；因此在計劃中，應盡可能提供給孩子感興趣的活動；若孩子對活動沒有興趣，家長也不必強迫孩子完成。
IFSP每隔半年應檢視計劃內容，依當時情況作適當地修改，而且在孩子將滿三歲，或計劃讓孩子進入早療或幼兒單位就讀時，作轉銜工作的準備。

IFSP在臺灣的運用及省思從上述的介紹里，不難發現IFSP是在整合各專業及家長意見的前提下，為孩子設計一份在家中確實可行的療育計劃。而這樣看似簡單的早療服務，目前在國內實施的狀況卻相當紛亂，并且在落實上產生困難。根據筆者的觀察與了解，認為主要的因素如下：

1.與IEP的重迭性高
事實上，國內許多服務０～６歲身心障礙者的早療個案管理單位，在接獲通報并確定提供服務后，即會為孩子設計一份IFSP。然而許多三歲以上的幼童，已同時接受機構服務，故于機構內已有一份專為其設計的IEP；此外，已接受機構服務的學童，學習的主要場所已由家庭轉移至學校，事實上已失去擬定IFSP的原意，而重復設計的能力目標不但浪費了專業資源，不同單位各自設計的活動更可能因用意不同而相互抵消功能。

2.擬定IFSP的責任歸屬
或許IFSP過強調「家庭」的功能與配合的必要，故而當此服務概念被國內早療專業人員引進時，即被認定應屬于社會工作者的職責，而理所當然覺得應由社會工作者負責擬定。因而目前國內的狀況，普遍是由經常扮演孩子個案管理員角色的社會工作者，根據療育報告中的建議而決定IFSP的內容。

事實上，對孩子作能力的程度與限制、實際發展情形、學習之優弱勢等狀況的評量與目標擬定之工作，所需要的是各個不同領域專業的敏銳判斷；甚至于在將孩子的能力目標轉換成為生活中可操作的活動時，更需要幼?；蛱亟痰膶I協助。而這樣的判斷與技巧，即使是在早療工作中經驗豐富的個案管理員，亦沒有足夠的能力正確地執行。
因此，筆者認為，如欲設計有效可行的IFSP，應在強調專業合作的前提下，整合各個專業的看法及家長的意見共同擬定；而如果在專業資源不足，不同的專業人員無法確實進入家庭中進行狀況的了解與療育意見的提供，那么應由對孩子狀況最清楚，且最能掌握教材教具運用的專業人員(通常是特教老師)，來擬定IFSP之內容。而這，不僅僅是理想，亦是落實早療工作的IFSP主要精神所在。

IFSP中社會工作者的角色
至于在整個「個別化家庭服務計劃」里，社會工作者所扮演的功能與角色哪里呢？事實上，在家庭落實IFSP的過程中，經?？梢园l現因為資源不足或家庭功能不彰而產生的困境，例如因為經濟不好而沒有能力買站立架讓孩子學站立、阿媽因為心疼孫子手腕力量不夠而堅持餐餐喂食……，此時社會工作者即應適時提供或引進適當的資源(可能是有形的金錢、補助，也可能是無形的支持、提醒與建議)來協助家庭克服困難。

此外，個案管理員(在國內經常由社會工作員擔任)在此服務計劃中的主要功能，則是追蹤家庭執行IFSP的情形及所遇到的困難，并提供相關資源給家庭以幫助其能更容易執行IFSP。簡單地說，個案管理員的角色為一支持的角色，須在必要的時候提供適當地協助。

結語
「IEP」的擬訂在國內的早期療育工作中已日漸成熟，而在重視早療的情況下，不論是國家政策或家庭都希望身心障礙者的療育工作能從出生就開始，因此我們期待有一天，「個別化家庭服務計劃」的理念能真正被落實，讓孩子的另一個發展與學習的專家──家長，能在更了解早期療育、更掌握孩子的限制與能力的狀況下，不只是消極地參與計劃的內容，而能更積極地主導計劃的實施。畢竟，最了解家庭需要的，正是這些天天執行IFSP的家庭成員。
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